El Retraso del Desarrollo Psicomotor es una causa de consulta frecuente en Pediatría, con una prevalencia estimada de 10 %. (1, 2) En el abordaje de este problema es primordial la identificación precoz de los niños afectados puesto que ellos podrían beneficiarse del diagnóstico oportuno de causas de retraso en el desarrollo que tienen tratamiento específico, como también de programas de intervención precoz. (3, 4)

	6 semanas

     El primer y esencial paso en este proceso lo dan frecuentemente padres y pediatras que notan que el niño no se desarrolla normalmente como otros niños de su edad. Por este motivo es fundamental que el conocimiento acerca del desarrollo normal de un niño provenga de fuentes científicas sólidas y no de la “cultura popular” que adscribe por ejemplo, el retraso en la adquisición de la marcha a causas como que “el niño es flojito, o está gordo o es muy regalón”. Estos argumentos erróneos no hacen sino retrasar el estudio, diagnóstico y tratamiento de un niño que tiene un problema médico real. De ahí que saber de desarrollo psicomotor sea una responsabilidad no sólo de los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del niño sino también de los padres, familias y de la comunidad toda.

     ¿Qué es el “Desarrollo Psicomotor”?
     Desarrollo Psicomotor es el proceso de cambios en el tiempo por los cuales un individuo adquiere las capacidades esenciales para la vida humana como son lenguaje, motricidad, y pensamiento, que permiten la comunicación, movimiento y en general adaptación al medioambiente.
     Si bien existen varias teorías que tratan de explicar este proceso, el modelo actualmente más aceptado es el “Modelo Transaccional” que destaca la importancia de tanto los factores genético-biológicos intrínsicos a cada individuo como del medio ambiente en el proceso de desarrollo psicomotor. Esto significa que el desarrollo psicomotor es el resultado de la continua interacción del niño con el ambiente, y es la suma de estas interacciones y cambios lo que da cuenta del “resultado final” en el desarrollo del niño y no de los factores biológicos o del ambiente por separado. Por tanto, el desarrollo normal de un niño requiere de un sistema nervioso central (SNC) intacto y de un ambiente respondedor, determinando ambos este proceso secuencial y ordenado en que se van desarrollando estructuras y funciones de acuerdo a influencias internas (genéticas) y externas (claves ambientales de madre o feto antes del nacimiento y del mundo externo a través de la vida). (5)

	4 meses

     El niño nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo, pesando en el momento del nacimiento alrededor de 350 grs. A fines del primer año de vida este peso se ha duplicado reflejando el gran y acelerado crecimiento que tiene el sistema nervioso central dentro del primer año de vida. Esta etapa de crecimiento y maduración acelerada del SNC es un período “vulnerable” en que si se producen daños en este cerebro en desarrollo se producirán patrones de daño especiales que son diferentes a las producidas en un cerebro maduro o adulto y que puede resultar en pérdida de funciones previamente adquiridas o no adquisición, retraso o adquisición anómala de habilidades.
     Por otra parte, dentro de estas etapas del Desarrollo Psicomotor existen “períodos críticos” en que se establecen las condiciones para lograr una determinada función. Si las estructuras relacionadas a función están deprivadas de influencias ambientales, ésta no se desarrolla en forma adecuada incluso si estas influencias ejercen su acción posteriormente. Ejemplo de esto es en el desarrollo del lenguaje la deprivación de estímulos auditivos: si un niño no oye en las etapas claves para la adquisición del lenguaje, no logrará un lenguaje normal aún si se normaliza su audición con posterioridad a esta etapa. (6)

     ¿Cómo detectar si un niño presenta un retraso en el desarrollo psicomotor?
     En la detección del retraso del Desarrollo Psicomotor es fundamental:
1. estar “pendiente” del niño y tener un alto grado de sospecha frente a un retraso en la adquisición de una habilidad determinada
2. conocer las edades y tiempos máximos a los cuales se adquieren los diferentes hitos del desarrollo psicomotor
3. para los profesionales de la salud: usar instrumentos normados como son: la Escala de desarrollo de Denver (7), o la Escala de desarrollo de Soledad Rodríguez utilizada comúnmente en los consultorios de nuestro país.(8)

     ¿Qué hitos del desarrollo psicomotor debemos tener presente?
     En forma resumida, los hitos del desarrollo que debemos tener en mente son:

• 	6 meses

  A las 6 semanas de vida: sonrisa social. Éste es un hito precoz fundamental pues es un indicador de normalidad del desarrollo cognitivo.
• A los 2 meses: sostén cefálico. Si bien desde el nacimiento los recién nacidos presentan algo de control cefálico, es desde los dos meses que ya mantienen control cefálico permanente y en distintas posiciones.
• A los 3 meses: inicio prensión de objetos y giro en torno a su cuerpo. (Debe advertirse a los padres acerca de este hito en los controles pediátricos precedentes puesto que este logro implica el inicio de una creciente autonomía del niño y puede ser causa de caídas desde la cama o desde el mudador si el lactante es dejado sólo por algunos segundos en estos lugares.
• A los 4 meses: manipulación de objetos
• A los 5 meses: en prono (“de guatita”, boca abajo) el lactante eleva cabeza y tórax estirando los codos

• 	7 meses

  A los 6 meses: se sienta solo (sin apoyo)
• A los 8 meses: exploración de objetos
• A los 9 meses: postura en 4 puntos, gateo (que puede o no darse, pero que cuando se da es un indicador o predictor de marcha autónoma).
• A los 10 meses: sentido de permanencia; bipedestación asistida (Se para con apoyo)
• A los 12 meses: marcha asistida (Camina con apoyo), 2 palabras: lenguaje verbal-gestual
• A los 14 meses: marcha autónoma (Camina solo). 90% de los niños camina a los 14 meses.

• 	14 meses

  A los 18 meses: lenguaje verbal , respuesta al dame y toma
• A los 2 años: se define la dominancia (qué mano va a utilizar preferentemente).
• A los 2 años: sabe su nombre
• A los 3 años: entiende más del 50 % del lenguaje
• A los 3,5 años: es capaz de dibujar un círculo
• A los 4,5 años: es capaz de dibujar una cruz
• A los 4,5 años: cuenta hasta 10, reconoce colores

     ¿Cuándo preocuparnos si el niño no logra algún hito del desarrollo?
     Las “banderas rojas” o edades máximas desde las cuales consideramos un retraso del desarrollo se presentan en la siguiente tabla:

Riesgo de retraso del Desarrollo Psicomotor (9)
(modificado de NEJM 1994; 330: 478-483)

     ¿Para qué diagnosticar precozmente un retraso del Desarrollo psicomotor?
     Los objetivos del diagnóstico precoz del retraso del Desarrollo Psicomotor son:
1. Detectar causas tratables (Por ejemplo el hipotiroidismo o la fenilketonuria cuyo diagnóstico y tratamiento precoz evitan el retardo del Desarrollo Psicomotor y subsiguiente retardo mental producido por estas enfermedades).
2. Efectuar terapia rehabilitadora (considerando los periodos críticos del Desarrollo Psicomotor, por ejemplo en la sordera.
3. Instaurar tratamiento a una edad en que mejore el pronóstico (lo que ocurre en la fenilketonuria).
4. Pesquisar precozmente complicaciones asociadas a síndromes específicos. Por ejemplo la luxación atlantoaxoídea en Síndrome de Down.
5. Consejo genético (Por ejemplo entre otras enfermedades hereditarias, en distrofia muscular de Duchenne).

     ¿Cómo evaluamos un niño con retraso del desarrollo psicomotor?
     En la Anamnesis (Historia de los síntomas y antecedentes) preguntamos:

     En el Examen físico buscamos:

     ¿Qué Exámenes complementarios realizamos?
     Dependerán de los hallazgos de la historia y examen físico:
1. Si hay dismorfias o anomalías sugerentes de causas genéticas: cariograma, y/o análisis genético molecular de síndromes específicos.
2. Si no hay etiología (causa) evidente descartar: aminoacidopatías, acidurias orgánicas, hipotiroidismo, tóxicos ambientales (plomo).
3. Electroencefalograma: en retrasos del desarrollo asociados a crisis epilépticas o cuando existe la sospecha de crisis subclínicas.
4. Neuroimágenes, TAC, o resonancia nuclear magnética de cerebro: siempre ante examen neurológico alterado, crecimiento anormal de la cabeza, ceguera, sordera, sospecha de disgenesias corticales, infecciones congénitas u otras malformaciones de SNC.
5. Estudio de enfermedades neuromusculares: aunque exista retraso cognitivo ante la presencia de debilidad o la sospecha de ésta.

     En el diagnóstico del retraso del Desarrollo Psicomotor es importante:
1. Diferenciar:
          -lentitud en adquisición de habilidades (retraso)
          -desviación anormal (Ej :autismo)
          -pérdida o no adquisición de hitos del desarrollo debido a enfermedad progresiva del SNC
2. Definir si se trata de un retraso global del desarrollo o de un área específica de éste, porque el enfoque diagnóstico y terapéutico es diferente.

     ¿Qué ocurre cuando el retraso afecta preferentemente o exclusivamente el desarrollo motor?
     El desarrollo motor es un proceso determinado biológicamente y escasamente influido por la estimulación ambiental o el aprendizaje.
     El desarrollo motor grueso normal no es garantía de inteligencia normal en el futuro; más predictivos son el uso de las manos y la exploración que efectúa el niño del ambiente. En la evaluación de un niño con sospecha de retraso motor es importante evaluar no sólo la cantidad sino también la calidad de las habilidades adquiridas. Hitos relevantes son la adquisición de la marcha autónoma que se logra en el 90 % de los lactantes a los 14 meses y la dominancia que se define después de los 2 años. Si un niño se manifiesta como diestro o zurdo antes de esta edad y especialmente en el primer año de vida debe descartarse una hemiparesia o compromiso motor de un hemicuerpo.
Cuando existe clara discrepancia entre desarrollo social y lingüístico en desmedro del motor, debemos considerar 2 grupos de trastornos:
1. Parálisis cerebrales: especialmente si el compromiso motor afecta motricidad gruesa y fina; y si hay déficit cognitivos o sensoriales asociados.
2. Enfermedades neuromusculares: especialmente si se observan mayores dificultades en la motricidad gruesa, con una mejor motricidad fina y mejor manipulación de objetos; y si hay clara afección de la fuerza muscular o debilidad.

     ¿Qué ocurre cuando el retraso afecta preferentemente o exclusivamente el desarrollo del lenguaje?
     El lenguaje, que incluye los procesos de hablar, escuchar, comprender y la comunicación no verbal, es un sensible indicador del nivel de desarrollo y predictor de trastornos posteriores.
     El desarrollo del lenguaje sigue una secuencia, y la calidad y velocidad del proceso de adquisición de lenguaje es más sensible al ambiente que otras habilidades sensoriomotoras.
     Los lactantes sólo pueden adquirir lenguaje a través de la interacción con fuentes que emitan respuesta. Desde las 6 semanas en que se establece la sonrisa social el lactante inicia “el diálogo con su madre”. Al año de edad la mayoría dice al menos 2 palabras y el 90% lo logra a los 14 meses. A los 2 y medio años: el 90% de los niños es capaz de combinar 3 palabras en una frase, señalar partes de su cuerpo y nombrar un dibujo.

     Causas de retraso en el desarrollo de lenguaje son:

1. Retardo Mental
2. Hipoacusia
3. Autismo
4. Trastornos específicos de lenguaje
5. Enfermedades metabólicas
6. Trastornos motores severos
7. Ambiente extremadamente deprivado.

     Entre todas estas causas, el Retardo mental es la causa más frecuente de retraso de lenguaje y todos los niños con retraso mental tienen retraso de lenguaje. Sin embargo previo a establecer que el retraso mental es la causa del retraso del lenguaje es necesario descartar sordera y autismo.
     Por otra parte, los trastornos específicos del lenguaje o disfasias producen un atraso significativo en el habla o lenguaje debido a un trastorno selectivo de las funciones cerebrales en ausencia de retardo mental, hipoacusia, trastorno motor o anormalidades anatómicas del aparato de la fonación
     Finalmente, es importante tener en cuenta que todos los niños con retraso de lenguaje pueden verse impedidos de desarrollar comportamientos adaptativos adecuados y pueden presentar trastornos de la esfera emocional y social, lo que puede dificultar el diagnóstico.

     Retraso del desarrollo psicomotor: Conclusiones generales.

     Referencias